Когда рождается подросток?
Ребенок растет, растет и когда-то превращается в подростка. А вот сказать точнее, когда, бывает трудно: одни дети взрослеют раньше, другие – позже. Экспертный комитет ВОЗ 25 лет назад установил 10–20 лет как рамки подросткового возраста. Это, конечно, не значит, что каждый ребенок, достигнув возраста 10 лет, становится подростком; это лишь рамки, в пределах которых для каждого укладывается подростковый возраст. Хотелось бы большей точности, но в биологии меньше всего единообразия: ведь все люди разные, значит, и взрослеют они в разном темпе, начиная с разного момента в своей жизни.
А когда, собственно, начинается взросление, т.е. начало подросткового периода? На этот вопрос можно дать более четкий ответ. Подростковый возраст начинается с началом полового развития ребенка, стадии которого, вне зависимости от возраста, в котором оно начинается, имеют достаточно четкие временные границы и внешние признаки. У девочек половое развитие начинается с появления редких волос на половых губах и появления возвышения в области соска и околососковой зоны. У юношей эта стадия характеризуется появлением лобковых волос и началом увеличения полового члена и мошонки. Подростковый период заканчивается с достижением полного полового созревания.
Подростки быстро растут, особенно в середине подросткового периода, пропорции их тела приобретают взрослые очертания, большие перемены происходят и в психологической сфере. Все эти моменты отражаются на поведении подростков, их отношении к окружающему, к родителям, к сверстникам... Но с возрастом меняются и медицинские проблемы подростков, уходят одни болезни и проблемы, появляются другие. Естественно, меняются и задачи педиатра: теперь ему надо наблюдать за развитием различных органов и функций, остерегаться «новых взрослых» болезней, вести профилактику поведенческих отклонений.
Чем болеют подростки.
Подростки – тоже дети, так что все детские болезни им не чужды. Те из них, кто не болел корью, краснухой или паротитом (и не прививался от этих инфекций), легко ими заболевают при контакте с больным. В условиях школы большинство ребят 2–3 раза в год переносят грипп или ОРВИ. Подростки реже страдают бронхитом, чем дошкольники, но у многих из них бронхиальная астма «сохраняется» с раннего детства. У подростков, особенно у девочек после начала менструаций, нередко выявляется анемия, есть даже рахит (или остеомаляция – обеднение костей солями кальция) при недостаточном потреблении животных жиров и других содержащих витамин D продуктов. То же можно сказать и о многих других острых и хронических болезнях.
Но в целом структура патологии подростков меняется резко. Среди причин смерти подростков первое место (более 70%) занимают травмы, отравления, насильственная смерть и самоубийства, тогда как злокачественные новообразования – всего 7%. При профилактических осмотрах видно, что стало меньше респираторных расстройств, но больше кожных заболеваний (юношеские угри), у значительного числа ребят выявляются ранее не диагностированные состояния, такие как повышение кровяного давления, ожирение, изменения осанки и сколиоз, свойственные юношам костные заболевания (так называемые асептические некрозы), эндокринные расстройства (чаще всего зоб). Ко всему этому надо прибавить гинекологическую патологию девочек (обычно отклонения в становлении нормальных циклов), поведенческие и психологические проблемы (часты депрессия, расстройства сна), «девиантное поведение» (курение, алкоголизм, наркомания), венерические болезни и другие проблемы раннего начала половой жизни.
Но подростки на 20–30% реже обращаются к врачу, поэтому многие расстройства просто не фиксируются. В подростковом возрасте в то же время учащается частота «напрасных жалоб» – когда эти жалобы при обследовании подтвердить не удается. Это психосоматические заболевания, когда подросток «соматизирует» свои психологические проблемы; обычно это жалобы на боли в животе, повышение температуры, головную боль, реже – на кашель. Это ответ на сложные взаимоотношения с педагогами, сверстниками, родителями.
А многие проблемы подростки вообще скрывают от родителей и врача – я имею в виду вопросы патологии половой сферы, половой жизни, экспериментирования с психотропными веществами, причем во многом из-за отсутствия доверия к взрослым, опасений услышать в ответ на жалобы обвинения в неправильном поведении упреки или назидания. И эти страхи не так уж и необоснованны: педиатры все еще относятся к подросткам как к детям, не признавая за ними права на личную жизнь и конфиденциальность сообщенных врачу сведений. Большинство из нас, врачей, считает своей «святой обязанностью» сообщить родителям все, что им сказал подросток, но ведь желание девушки, лишившейся девственности, или юноши, заболевшего венерической болезнью, скрыть эти факты от родителей совершенно естественны. И если мы не выработаем в этих вопросах приемлемой тактики, наши ребята будут избегать педиатров и, значит, наши лечебно-профилактические усилия будут малоэффективны.
Какие виды медицинской помощи нужныподросткам.
Подростки нуждаются в квалифицированной лечебной помощи в случае заболевания – это не вызывает больших сомнений, такая помощь сейчас оказывается в детских поликлиниках и больницах ребятам в возрасте до 15 лет и во взрослых – старшим.
Но это далеко не все. Большое значение имеет наблюдение за их ростом и развитием и коррекция выявленных отклонений. Эта работа проводится в рамках медицинских осмотров, проходящих в школах. К сожалению, ни при обращении по поводу заболевания, ни во время массового осмотра нет условий для того, чтобы побеседовать с подростком с глазу на глаз, поинтересоваться его психологическими и иными приватными проблемами, предостеречь тактично от применения психотропных средств, от курения, при необходимости дать совет по контрацепции, профилактике венерических инфекций.
Эту роль могли бы выполнять психологи, но, во-первых, их очень мало, а во-вторых, к психологу направляют подростков с уже выявленными проблемами, так что при отсутствии условий для доверительных бесед педиатра с подростком приходится надеяться лишь на соответствующую инициативу родителей.
Многие девушки страдают нарушениями в становлении менструального цикла – их следует направлять к детскому гинекологу. Число врачей этого профиля в последние годы значительно увеличилось. Неплохо обстоит дело и с эндокринологами, кардиологами и ортопедами. А вот детских наркологов мало, так что основную профилактическую работу должны вести педиатры, но их квалификация в этом вопросе оставляет желать лучшего.
Значительное число подростков начинает трудовую деятельность, так что вопросы определения профессиональной пригодности, выбора профессии и профессиональной патологии для них становятся весьма важными. Сейчас этим занимаются профпатологи, по крайней мере в отношении ребят, поступающих в ПТУ и работающих на крупных предприятиях. Но те, кто «вкалывает» в торговле и других видах бизнеса, совершенно вне поля зрения соответствующих служб.
Система медицинской помощи подросткам в настоящее время.
В нашей стране уже много лет педиатры наблюдали ребят до 15 лет, после чего их передавали врачам подростковых кабинетов взрослых поликлиник. Такая схема считалась целесообразной, поскольку освобождала педиатра от обязанностей, которые считались ему не свойственными: это поведенческие отклонения, функционирование половой сферы, передаваемые половым путем (венерические) болезни, контрацепция. Считалось, что в условиях взрослой поликлиники имеется больше возможностей для выявления и лечения «взрослых» болезней. С этим трудно спорить, но опыт показал, что в этих рассуждениях есть много слабых мест.
Конечно, подростковый врач, прошедший специальную подготовку по указанным выше вопросам, сможет помочь подростку лучше, чем педиатр, чья подготовка касалась в основном проблем детства. Но ведь в существующей схеме подростковый врач, каким бы хорошо подготовленным он ни был, видит подростка всего в течение 3 лет – от 15 до 18 лет. А ведь многие из «его» проблем возникают значительно раньше – не секрет, что к наркотикам ребята приобщаются раньше; хотим мы того или нет, но начало половой жизни у многих ребят приходится на «педиатрический» период их жизни, да и многие «взрослые» болезни начинаются в детстве. И со всем этим сталкивается педиатр, не имеющий достаточной подготовки по этим вопросам. Неудивительно, что подростковые кабинеты часто получают вместе с подростками весь набор их проблем, так что о профилактике речи уже нет.
Более того, в нашей системе многие проблемы решаются не только и не столько участковым педиатром, а «узкими» специалистами. Именно к ним педиатр направляет ребят с соответствующими проблемами, причем в любом возрасте. С помощью этих служб решать подростковые проблемы педиатру намного легче, хотя, конечно, подготовка педиатров по проблемам подростковой медицины – задача весьма актуальная.
Что ждет нас в будущем.
Все приведенные соображения не остаются без внимания, особенно в связи с ухудшающимися показателями здоровья подростков. Должен сказать, что такие заключения не должны пониматься так, что скоро все подростки станут инвалидами. Нет, по многим показателям (таким, как заболеваемость ревматизмом, хронической пневмонией и рядом других болезней) мы имеем отчетливое улучшение. Но согласитесь, рост венерической заболеваемости в 100–300 раз за последние годы, распространение наркомании и связанной с ней заболеваемости гепатитом В и ВИЧ-инфекцией не могут не тревожить. Пока нет устойчивой тенденции на снижение подростковых беременностей и абортов, высок и уровень травм, насильственных смертей и самоубийств среди подростков. А ведь подростки – это завтрашние родители нового поколения, не удивительно, что здоровье новорожденных в последние годы тоже оставляет желать лучшего.
Все это побуждает организаторов здравоохранения и ученых искать новые формы организации лечебной и профилактической помощи подросткам. К счастью, сейчас уже такие серьезные реформы не проводятся безоглядно, только потому, что они кажутся нужными отдельным лидерам. Изменение форм и методов обслуживания подростков планируется провести постепенно, изучив сперва их эффект в нескольких опытных регионах.
Эти реформы включают расширение возрастного диапазона обслуживаемых детской поликлиникой подростков до 18 лет, т.е. до окончания средней школы. Исключение составят ребята, поступившие в учреждения профессиональной подготовки, где их наблюдение будет осуществлять взрослая поликлиника совместно с врачами соответствующей медсанчасти. Очевидно, это коснется и большинства ребят, поступивших в техникумы.
Наблюдение за подростками в течение практически всего периода их взросления в одном учреждении, одним врачом создаст более благоприятные условия и для коррекции отклонений в их здоровье. Особенно важно продолжать наблюдать «детским» специалистам за подростками с хроническими заболеваниями детского возраста (муковисцидоз, нарушения кишечного всасывания, детский церебральный паралич и др.), ведь и сейчас эти больные предпочитают лечиться у педиатров, несмотря на возраст.
Но главное – это создаст условия для проведения профилактики всех подростковых проблем. Немаловажно и то, что именно детская поликлиника будет держать ответ за все те огрехи, которые выявляются призывными комиссиями военкоматов. Повысится и ее ответственность за проведение профилактической работы: ведь в существующей системе плоды слабой профилактики в детской поликлинике пожинают подростковые врачи взрослой поликлиники.
Конечно, просто механической передачей карт из взрослой в детскую поликлинику проблему не решить. Необходима массовая подготовка педиатров по подростковым проблемам, причем не формальная, а новаторская, и на этом пути много препятствий; достаточно вспомнить жаркие дебаты (просто бои, я бы сказал) по вопросам полового воспитания в школах.
Вряд ли помощь подросткам будет существенно улучшена без развития специализированных служб, указанных выше, и обеспечения их специалистами; не исключено, что часть этих служб будет охватывать и подростков, и взрослых. Конечно, опыт первых регионов, перешедших на новые схемы обслуживания, покажет, что дает эффект, а что нет.
Возникнут проблемы и с госпитализацией подростков 16–18 лет в детские больницы, ведь сейчас в них нет раздельных мужских и женских отделений. Возникнут и иные проблемы. Важно, однако, что лед тронулся, что неудовлетворительное положение с медицинской помощью подросткам признано и что намечены рациональные пути их решения.