Разграничение сфер деятельности неврологии и психиатрии: с какого возраста можно говорить о детской психиатрии? Что относится к ее области, а не области неврологии?
Разграничение между неврологией и психиатрией принципиальное. Неврология – это медицинская наука, занимающаяся изучением структуры и функциональной работы нервной системы, а диагностикой и лечением ее заболеваний на общепатологическом уровне – уровне клинической медицины – занимается ее подотрасль – невропатология. Область невропатологии – это воспалительные заболевания, инфекции, травмы, опухоли, наследственные болезни, пороки развития нервной системы. Психиатрия – наука прежде всего об аномальном поведении, независимо от его происхождения. Во многих случаях она пересекается с невропатологией – болезни нервной системы могут сопровождаться патологическим поведением. У невропатологии и психиатрии один материальный предмет изучения – головной мозг, но они занимаются разными его функциями: невропатология – общебиологическими, психиатрия – высшими, интегративными функциями – теми, что составляют сущность человека, как разумного существа. В связи с этим ограничены методы психиатрии – она отталкивается в своем клинико-психопатологическом методе от взаимодействия с больным – общения с больным, изучения его переживаний, чувств. В связи с этим можно говорить о психиатрии детского возраста, начиная преимущественно с 2-2,5 лет (за исключением грубейших форм психических расстройств детского возраста, которые могут быть выявлены и ранее).
Разграничение сфер деятельности психолога, психотерапевта, психиатра?
Проще сказать о психотерапевте и психиатре. Это, по сути, одно и тоже. Психотерапевт – это врач-психиатр, который использует в лечении своих пациентов преимущественно психотерапевтические методы. Этим определяется круг его пациентов – это в основном пациенты с пограничными психическими расстройствами. Обычно психотерапевт получается из психиатра путем дополнительного обучения психотерапии на протяжении нескольких месяцев. Психолог – это принципиально другой специалист. Говорить просто «психолог» также нелепо, как просто «врач». Как у врачей, так и у психологов, десятки специальностей. Чаще всего мы сталкиваемся с патопсихологом – патопсихология изучает психические расстройства экспериментально-психологическими методами (тестовыми методиками). Ее прикладное значение в медицинской практике проявляется в использовании полученных в эксперименте данных: 1) для дифференциальной диагностики психических расстройств; 2) для установления меры выраженности психического дефекта в интересах экспертизы – судебной, трудовой, военной и пр.; 3) для оценки эффективности проводимого лечения по характеристикам динамики психического состояния больных; 4) для анализа возможностей личности больного с позиции ее сохранных сторон и перспектив компенсации утраченных свойств – в целях выбора психотерапевтических мероприятий и проведения психической реабилитации. Нередко встречаются нейропсихологи – специалисты, которые используют синдромный анализ для квалификации нарушений функций и диагностики поражений мозга. Методы анализа являют собой набор специальных проб, адресуемых к различным познавательным процессам, произвольным движениям и действиям. С помощью этих методов были изучены (А. Р. Лурия и его учениками) различные нейропсихологические синдромы – закономерные сочетания нарушений высших психических функций при поражении различных мозговых структур. Используя свои пробы в качестве стимулов, нейропсихологи составляют специальные серии реабилитационных упражнений, позволяющих поврежденному мозгу восстановить утраченные функции за счет сохранных структур. Еще есть социальные психологи, педагогические психологи, инженерные психологи, зоопсихологи и т.д. – все они решают круг задач, соответствующий их специализации, используя экспериментальные методы исследования и основанные на них решения. В случае т.н. психологического консультирования при наличии психических расстройств психолог – очень важный помощник врача. Для здоровых людей – по сути, друг напрокат, мудрый советчик, учитывающий трудноуловимые особенности личности и помогающий корректнее справиться с трудной жизненной ситуацией. Следует особо подчеркнуть, что психолог – не врач, ему запрещено самостоятельно лечить, устанавливать диагнозы, практиковать психотерапию. Самостоятельно справиться с психическим расстройством психолог не в силах: это значительно выше его компетенции. Жаль, что многие психологи этого не понимают и только подрывают доверие к специалистам своей профессии.
Скажем, если ребенок – ипохондрик или до паники боится лошадей (луж, велосипедов) – как понять, когда надо к специалисту – и к какому?
Вернемся к первому вопросу. Все аномальное поведение – круг компетенции врача-психиатра. В частности – боязнь животных, предметов – это специфическая фобия (код диагноза F 40.2), (ипохондрия – это не самостоятельное психическое расстройство, а симптом, встречающийся при различных психических расстройствах, в основном – при расстройствах личности, неврозах, шизофрении). Обратиться к врачу следует, как только возникают симптомы психических расстройств, – безотлагательно. Это часто значительно улучшает прогноз. Врач-психиатр, если это необходимо, привлекает для комплексной диагностики и лечения смежных специалистов – невропатолога, патопсихолога, электрофизиолога и т.д.
Когда, в каких случаях ребенку нужна консультация психиатра?
Снова вернемся к первому вопросу. Все аномальное поведение – круг компетенции врача-психиатра. Если возникает необычное, труднообъяснимое, не характерное для данного возраста поведение – следует немедленно обратиться к врачу.
На что и с какого возраста следует обращать внимание? Возрастные странности, случайные странности, трудный характер или начало психического заболевания? Где грань?
Эта грань действительно трудноуловима. И то или иное поведение нельзя оценивать изолированно от его причины, формы реализации, переживаний человека, у которого мы наблюдаем тот или иной поведенческий феномен. Определить эту грань может только врач-психиатр, но и ему требуется часто много времени для наблюдения, помощь других специалистов, подробный рассказ близких больного, чтобы верифицировать симптомы, диагностировать синдром и психическое расстройство, либо установить факт психического здоровья. Приведу пример: человек целый час ходит медленным шагом по кругу вокруг фонарного столба. Странное поведение? Странное. В чем его причина? Навязчивое действие? Исполнение приказа галлюцинаторных голосов? Кататонический манежный бег? Симуляция психического расстройства? Потерял здесь «счастливую» монетку? Проиграл спор – теперь должен обойти вокруг столба 1000 раз? Мы этого никогда не узнаем, пока не вступим в контакт с этим человеком, не воспользуемся клинико-психопатологическим методом – главным инструментом психиатрии. Поэтому если вас одолевает сомнение, нормативное ли поведение вы наблюдаете у ребенка, необходимо проконсультировать его у врача.
Какие средства есть в арсенале детского психиатра, кроме медикаментозного лечения?
Их немало. Прежде всего это психотерапия. В ряде случаев психотерапия позволяет совершенно отказаться от медикаментозного лечения, в ряде случаев позволяет сократить период приема препаратов, в ряде случаев существенно улучшает общее состояние пациента, продолжающего принимать препараты. Психотерапия и психофармакотерапия – не альтернативные, а взаимодополняющие методы. Поскольку психиатр – врач, то в его арсенале весь спектр лечебных приемов клинической медицины. Диетотерапия – например, генетическая патология – фенилкетонурия – приводящая к глубокому слабоумию, излечивается на 100% диетой. Все методы санаторно-курортного лечения от терренкура до ванн и душа. Витамины, фитотерапия. Редко, но практикуются и хирургические методы – например, при лечении крайне тяжелых форм эпилепсии.
Что нужно знать родителю на тот случай, если ребенку назначают лечение психотропными препаратами? Как оценивать риск и пользу? Как понять, нужно ли это лечение ребенку?
Родителю надо знать все побочные эффекты препаратов, которые принимает ребенок (они перечислены в листке-вкладыше), и если таковые возникнут, следует немедленно информировать врача. Следует знать, какие препараты и в какой дозе принимает ребенок. Родитель должен знать, какие другие препараты принимает ребенок, всегда предупреждать врачей других специальностей о приеме ребенком психотропных препаратов. Родитель должен знать ожидаемый эффект от приема препаратов и ориентировочные сроки его наступления. Оценивать риск и пользу вы сможете только вместе с лечащим врачом, чем подробнее вы будете рассказывать врачу о поведении вашего ребенка, тем легче будет подобрать правильное лечение. Понять, нужно ли ребенку лечение, не будучи специалистом, вы не сможете. Лучше выберите себе врача, которому вы будете доверять, и полагайтесь всецело на его мнение.
ГРДВ по МКБ-10 – психическое заболевание, относящееся к области психиатрии. Имеют ли психиатрические шифры какие-то особенности, сказывающиеся на пациенте?
Некоторые имеют. Например, больному эпилепсией не суждено стать летчиком. Иначе его припадок за штурвалом самолета будет стоить жизни и ему, и сотням его пассажиров, и людям, на крышу дома которых упадет самолет. Некоторые никак или почти никак не сказываются на жизни пациента. Боится человек пауков. И Бог с ними. Трудно придумать такую ситуацию, когда это может сыграть серьезную роль в его жизни, ну разве что не станет зоологом-паучатником. Просто код диагноза – пустая формальность. МКБ-10 вообще статистическая, а не клиническая классификация. На судьбу пациента влияет не установленный ему диагноз, а психическое расстройство, которым он страдает. В ряде случаев оно серьезно ограничивает его возможности. Даже если мы поставим диагноз «здоров» умственно отсталому ребенку, отличником в школе он не станет… Многие больные никогда в жизни не обращаются к врачу – насколько показателен пример алкоголиков! Но с работы их выгоняют за прогулы и появление в нетрезвом виде, а не за диагноз алкоголизма.
Какое значение психиатрический диагноз имеет для дальнейшей жизни человека («клеймо на всю жизнь»)?
Есть в обществе такое явление – стигматизация. Собственно, латинское словечко stigma и означает дословно «печать, клеймо». Стигматизация – явление общественное и трудноуправляемое. Сидел в тюрьме – клеймо на всю жизнь, болел сифилисом – второе, лечился у психиатра – третье… Но жизнь меняется: теперь бывшие уголовники порой и депутатами становятся, а проститутки – кумиры молодежи. Кое-кто из бывших пациентов психиатров – актеры, писатели, художники, воротилы бизнеса, спортсмены, ученые – словом, успешные, уважаемые люди. И никакого клейма они не носят. Клеймо налагает не диагноз. Клеймо налагают невежественные люди.
Учет у психиатра: в каких случаях на него ставят? Что он дает? Какие могут быть последствия?
На него «ставят» всегда, как только человек обращается к врачу. Вы пришли в диспансер за справкой в ГИБДД? Вам ее выдали? Выдали вам справку не просто так: психиатр вас освидетельствовал, результаты освидетельствования занес в карту, вы ушли – а карту положили в регистратуре на полочку. А в Минздрав отправили статистический талончик. Это называется консультативным учетом. Карта проваляется на полочке 5 лет – и ее выбросят. Для людей, которые посещают врача регулярно и с лечебной целью существует диспансерный учет – он больше связан с тем фактом, что большинство больных получают бесплатные лекарства, периодически госпитализируются в клиники, совершают, увы, правонарушения – все это требует учета и контроля. Без истории болезни врачу очень трудно, почти невозможно работать – значит нужна карта. Просто в нашем обществе существует предубеждение в отношении психиатра и его пациентов – та самая стигматизация, о которой говорилось выше. Оттого карта в психоневрологическом диспансере вызывает столько споров, а карта у стоматолога или гинеколога в женской консультации воспринимается как норма. Пациентам онкологического или дерматовенерологического диспансера сочувствуют, а пациентов психоневрологического диспансера сторонятся? Это, увы, пережиток средневековья, с которым должно бороться гражданское общество.
Зачем предлагают госпитализацию в психическую больницу для обследования? Можно ли избежать госпитализации в 6 больницу, обследоваться амбулаторно?
Госпитализацию в больницу обычно предлагают с целью более точного установления диагноза, если он не ясен, либо для подбора терапии, либо для проведения комплексного обследования. В принципе, в большинстве случаев многое из того, что делается в клинике, можно сделать и амбулаторно, но на это придется потратить больше времени и сил. В клинике же все и все под рукой. В ряде случаев, например, судебная, военная экспертиза – помещение в клинику предусмотрено самой формой экспертного исследования и оговорено законодательно.
Куда больница, психический диспансер должны и не должны сообщать диагноз? Имеют ли они право передавать друг другу документы без выдачи на руки родителям ребенка? В каком случае?
В соответствующие вышестоящие медицинские инстанции. В медицинские учреждения, осуществляющие наблюдение и лечение данного пациента. В правоохранительные органы и органы военного учета (для лиц, подлежащих учету). Медицинские документы они вправе не выдавать на руки родителям (законным представителям) ребенка, но не вправе скрывать диагноз и методы лечения. Все нюансы оговорены в Законе «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и в соответствующих подзаконных актах.
Где фиксируется диагноз ребенка, на что влияет? (Водительские права, поступление в вуз, призыв в армию, право быть усыновителем, дееспособность?)
Диагноз фиксируется в тех медицинских документах, которые ведутся в медицинских учреждениях, что наблюдают ребенка: историях болезни в клиниках, диспансерных и амбулаторных картах поликлинических и специализированных учреждений. Как уже говорилось выше, диагноз ни на что не влияет, на способность лица осуществлять свои права и приобретать обязанности влияет его психическое состояние. Чтобы получить права или поступить в ВУЗ, надо пройти соответствующие медицинские комиссии, которые устанавливают пригодность к вождению автомобиля или обучению в соответствующем ВУЗе или на соответствующей специальности. За призыв в армию отвечает военно-врачебная экспертиза, осуществляемая медицинской службой Министерства Обороны, а недееспособность устанавливается судом на основании рекомендаций судебно-психиатрической экспертизы в рамках гражданского судопроизводства. Все эти действия регламентированы законодательно.
Агрессивные, импульсивные юноши с СДВГ, с малой вероятностью поступить в вуз – кандидаты в армию, – а оружие доверять таким нельзя. Как обезопасить своих сыновей, если их призывают?
Сама постановка вопроса не очень корректная. Во-первых, сейчас все больше студентов учатся в ВУЗах за деньги – и вступительные экзамены стали для них формальностью. С другой стороны, все меньше юношей отправляются служить – и в перспективе служба в армии станет полностью осуществляться на контрактной основе. С другой стороны, огульно судить, можно ли какой-то категории граждан доверить оружие, я бы не стал: для этого существует военно-врачебная экспертиза, которая рассматривает каждый случай индивидуально. У многих детей с СДВГ по мере взросления в случае адекватной терапии состояние компенсируется настолько, что вполне может допустить их пригодность к военной службе. От чего их в таком случае следует обезопасить? А то получается очень двойственная позиция: в армию нам нельзя, а на учете в диспансере стоять мы не хотим – это, дескать, ведет к стигматизации. Права гражданина всегда уравновешиваются обязанностями, а служба в армии – Конституционная обязанность, гражданский долг.
Справки для военкомата – как собирать? СДВГ и коморбидные расстройства – что является противопоказанием для службы в армии, а что нет?
Если ребенок наблюдается в диспансере по месту жительства, то в положенный срок из диспансера в призывную комиссию направят все нужные бумаги. Потом будет обследование, на которое юношу направит призывная комиссия, которое и даст ответ, годен ли он к службе. Если ребенок наблюдался у частнопрактикующего врача или в негосударственном медицинском учреждении или в государственном – на платной основе – то следует взять там выписку из истории болезни (амбулаторной карты) установленного образца и представить ее заблаговременно в призывную комиссию (лучше – заказным письмом с уведомлением о вручении). Противопоказания для службы в вооруженных силах отражены в специальном приказе Министерства Обороны и в Приложении к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 20 апреля 1995г № 390, с изменениями, внесенными постановлением Правительства РФ от 22.10.98г № 1232. СДВГ в этом перечне нет, но это не значит, что все юноши с этим диагнозом годны к службе – СДВГ часто бывает следствием, например, органической церебральной патологии – а это один из пунктов, ограничивающих годность. Все решает экспертиза, проводимая конкретному призывнику, а не формальные списки.