Этиология и патогенез
ВНЧС относится к сложным суставам. Наличие мыщелков,
близость к основанию мозга и органам слуха определяет разнообразие клинических
проявлений патологического процесса в суставе. Морфологической особенностью
мыщелковых суставов является наличие парных мыщелков, в которых осуществляются
содружественные движения в трех плоскостях, что характерно и для ВНЧС.
Строение ВНЧС. Капсула
сустава состоит из двух слоев - наружного (фиброзного) и внутреннего
(синовиальная оболочка). Наружный фиброзный слой толще и прочнее, состоит из
плотной волокнистой соединительной ткани. Фиброзные пучки распределяются
продольно и циркулярно. Функциональная нагрузка на сустав определяет толщину
фиброзного слоя. Синовиальная оболочка (СО) - это пласт соединительной ткани,
состоящей из покровного коллагенового и эластического слоев. Часть синовиальной
оболочки, непосредственно прилегающая к суставной полости, образована
прерывистым слоем синовиоцитов (синовиальных клеток), не прикрывающих хрящ.
Суставной мениск
двояковогнутой формы состоит из фиброзной ткани, фиксирован в переднем и заднем
отделах связками к суставной капсуле. Суставной мениск делит суставную ямку на
2 камеры: большая и малая, выполненные синовиальной жидкостью.
Суставной хрящ
является разновидностью гиалинового хряща, цвет белый с синеватым оттенком,
толщина зависит от функциональной нагрузки и возраста. Микроскопически хрящ
состоит в основном из хондроцитов и межклеточного матрикса.
Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава характеризуется стойкой частичной или
полной неподвижностью нижней челюсти, обусловленной деструктивными изменениями
в компонентах сустава. В зависимости от характера изменений в суставе различают
фиброзный и костный анкилоз. При фиброзном анкилозе отмечаются деструктивные
изменения хрящевой ткани вплоть до полного исчезновения хряща, суставной
поверхности головки, межсуставного диска и суставной впадины височной кости.
Это приводит к сращению суставной головки с межсуставным диском и суставной
впадиной височной кости плотной фиброзной тканью, которая нередко подвергается
оссификации. В суставной сумке также могут происходить рубцовые изменения с
развитием фиброзной ткани. При костном анкилозе образуются костные сращения
мыщелкового отростка с височной костью. При этом мыщелковый отросток
деформируется — уплощается, расширяется, а суставная головка утолщается. Иногда
мыщелковый и венечный отростки, образуя конгломерат значительной толщины,
сливаются с основанием черепа, скуловой дугой и верхней челюстью. В этих
случаях происходит значительное уменьшение полулунной вырезки или она вовсе не
определяется.
Анкилозы височно-нижнечелюстного сустава наиболее часто
возникают вследствие механической травмы мыщелкового отростка (внутрисуставной
перелом суставной головки, кровоизлияние в полость сустава). Внутрисуставные
переломы мыщелкового отростка, особенно эпифизиолиз хрящевой части суставной
головки, возникшие в детском возрасте, являются наиболее сложными в
диагностическом отношении, а следовательно, иногда остаются незамеченными, и
пострадавшие в этих случаях не получают своевременного соответствующего
лечения, что способствует образованию анкилоза.
При повреждениях височно-нижнечелюстного сустава, возникших
в детском или юношеском возрасте, чаще всего происходит костное сращение
суставов. Если же травма сустава произошла в более зрелом возрасте, то обычно
развиваются фиброзные спайки. Это обусловлено тем, что костеобразовательная
способность в детском возрасте повышена. Анкилозы сустава чаще всего возникают
после родовой травмы, перелома головки мыщелкового отростка. Частое
возникновение травматического анкилоза сустава в детском возрасте обусловлено
легкой ранимостью поверхности суставной головки у детей, которая затем
подвергается дегенеративным и пролиферативным изменениям.
Причина развития инфекционных
артритов - прямое проникновение микробного возбудителя в ткани сустава, а
так же реакция синовиальной оболочки в ответ на циркулирующий в крови
возбудитель или его антиген.
Нарушение обменных процессов играют роль в развитии метаболических артритов (подагра, хондрокальциноз, гемохроматозная и диабетическая
ариропатия).
Ряд эндокринных заболеваний, сопровождающихся избыточной или
недостаточной продукцией гормонов (акромегалия, микседема, гипертиреоз,
сахарный диабет), характеризуется изменением метаболизма в мышечной, хрящевой и
костной тканях с нарушением баланса кальция, фосфора, выпадением различных
кристаллов и развитием пролиферативных процессов. Все это ведет к остеомиоартропатиям дегенеративного характера.
Функциональные нарушения периферической нервной системы также могут явиться причиной
развития суставной патологии.
Среди патологических процессов височно-нижнечелюстного
сустава инфекционно-воспалительные и дегенеративно-дистрофические процессы
(артрит, артроз) занимают до 83,4%. Частота поражения ВНЧС у детей и подростков
составляет 27,5%. При морфологическом изучении тканевых белков ВНЧС на
секционном материале, взятом у трупов с ревматическими и ревматоидными
полиартритами, в 70-87% случаев выявлены изменения в суставных элементах.
Классификация
КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
В различные периоды развития стоматологии ведущие
челюстно-лицевые хирурги в своих работах предлагали использовать в практической
работе те или иные классификации болезней ВНЧС.
Долгое время наиболее простой и удобной была классификация,
предложенная В.И. Бургонской и Ю.И. Бернадским (1970). По их мнению, все
заболевания ВНЧС необходимо подразделять на артриты, артрозы и артритоартрозы.
Ссылаясь на классификацию заболеваний суставов и
внесуставных тканей принятую на 1 Всесоюзном съезде ревматологов (1971) В.А.
Хватова в 1982г предлагает использовать следующие нозологические формы
заболеваний ВНЧС: артриты (острые и хронические), артрозы (склерозирующие и
деформирующие, в хронической стадии и в стадии обострения), мышечно-суставные
дисфункции, анкилозы, опухоли. Стоматоневрологические симптомы, вывихи и
подвывихи нижней челюсти, суставного диска, наблюдаемые при различных
нозологических формах, рассматривались как осложнение названных заболеваний.
По мнению Ф.Т. Темерханова (1986),по характеру поражения все
патологические процессы ВНЧС целесообразно разделять на привычные вывихи нижней
челюсти, менисковый и болевой синдромы, остеоартрозы (деформирующие и
склерозирующие), артриты (острые и хронические), доброкачественные опухоли и
диспластические процессы, высокие внутрисуставные переломы мыщелковых отростков
нижней челюсти. Н.А. Плотников, П.Г. Сысолятин, А.А. Никитин (1988) высказали
мнение, что предложенная классификация требует дальнейшего совершенствования,
так как в нее не вошли многие патологические процессы ВНЧС (дефекты и
деформации суставной головки при ревматоидном артрите и другие заболевания).
Подвергли сомнению целесообразность выделять в отдельную нозологическую форму
менисковый синдром, поскольку он носит фазовый характер течения. Вначале это
заболевание проявляется нарушением координации жевательных мышц, симптомом
щелканья в суставе, повторяющимся подвывихом головки нижней челюсти, а затем,
по мере развития процесса, ограничением подвижности нижней челюсти. К тому
времени уже было известно, что ограничение подвижности нижней челюсти связано с
внутренними нарушениями и, в частности, с передним смещением суставного диска,
который может самопроизвольно вправляться или оставаться невправляемым.
Период 80-х годов характеризовался активным изучением причин
развития дисфункции нижней челюсти, щелкающих суставов. Проведенные
внутрисуставные исследования с помощью волокнистой оптики, оперативные
вмешательства на суставе, рентгенологические исследования позволили придти на
смену термину "дисфункция ВНЧС" более конкретному - "внутренние
нарушения височнонижнечелюстного сустава". Патологоанатомическая сущность
заболевания - внутренние нарушения - сводится к нарушению взаимоотношения мягкотканных
компонентов сустава и головки нижней челюсти, частичному или полному смещению
суставного диска, истончению задних связок суставного диска, его деформации и
перфорации.
Учитывая свой опыт лечения пациентов с патологией ВНЧС,
основанный на современных методах комплексного обследования, П.Г. Сысолятин,
В.М. Безруков, А.А. Ильин (1997) разработали и предложили классификацию
заболеваний ВНЧС. По их мнению все заболевания необходимо разделить на артикулярные,
при которых имеет место поражение суставных тканей, и неартикулярные,
связанные с патологией жевательных мышц.
АРТИКУЛЯРНЫЕ:
1. Воспалительные (артриты).
2. Невоспалительные.
2. 1 Внутренние нарушения.
2. 2 Остеоартрозы:
- не связанные с внутренними
нарушениями ВНЧС (первичные, или генерализованные)
- связанные с внутренними нарушениями
ВНЧС (вторичные)
2. 3 Анкилозы.
2. 4 Врожденные аномалии.
2. 5 Опухоли.
НЕАРТИКУЛЯРНЫЕ
1. Бруксизм.
2. Болевой синдром дисфункции ВНЧС.
3. Контрактуры жевательных мышц.
В разделе "Внутренние нарушения" выделяют
следующие клинические формы:
1. Хронический вывих головки нижней челюсти.
2. Подвывих суставного диска.
Течение и клиника
Основная жалоба при патологии ВНЧС - боль - артралгия.
Интенсивность и характер боли зависит от патоморфологических изменений в
суставных структурах. Суставную боль можно разделить на несколько типов:
воспалительную, механическую и функциональную.
Боли воспалительного характера, как правило, постоянны,
усиливаются от любого движения челюсти. Причины их возникновения связаны с
нарушением тканевого метаболизма и накоплением в синовиальной оболочке и
периартикулярных тканях продуктов, раздражающих чувствительные рецепторные
окончания. Боли механического типа возникают при наличии дегенеративно-дистрофических
процессов в суставе и обусловлены механическим раздражением синовиальной
оболочки остеофитами или их обломками, фрагментами хряща. Такие боли
проявляются при движении нижней челюсти. По интенсивности они слабее боли
воспалительного характера. Боли функционального типа возникают периодически с
различной интенсивностью, усиливаются при психоэмоциональном напряжении,
сопровождаются вазомоторными расстройствами и парестезиями. Появлению
функциональной боли предшествует протезирование зубов, лечение или удаление их
(пребывание с длительно открытым ртом).
Необходимо выяснить локализацию боли, иррадиацию в другие
отделы лица или челюсти, временной фактор. Так боли, появляющиеся или
усиливающиеся к вечеру характерны артрозу, а утренняя скованность и боль в
суставах после сна - ревматоидному артриту. Боль, возникающая во время сна или
сразу после него, может быть обусловлена бруксизмом. Локальная боль в области
одного сустава чаще возникает при инфекционном артрите, или артрозе с явлениями
синовита, а в обоих суставах - при системных заболеваниях или окклюзионных
нарушениях. При обследовании следует учесть возможность возникновения
отраженных рефлекторных болей в суставе, горле, языке. Так, при наличии
курковой зоны в жевательной мышце боль иррадиирует в область ВНЧС, в двубрюшной
- в язык, латеральной крыловидной мышце - в горле.
Следующий симптом при заболевании ВНЧС - ограничение
подвижности нижней челюсти. Этот симптом может быть вызван болью (рефлекторная
контрактура жевательных мышц при острой травме сустава, артрите), механическим
препятствием при внутренних нарушениях в суставе (невправляемый вывих
суставного диска, деформация его) или деформацией суставной головки, суставного
бугорка при системных заболеваниях, артрозах и артритах.
Аускультативные признаки в суставе могут предшествовать или
появляться вслед за перечисленными симптомами. Их можно разделить на шум
трения, хруст, щелчки. Наиболее грубыми из звуков являются щелчки. Причина их
возникновения - нарушения координированных движений между суставной головкой и
суставным диском при внутренних нарушениях в суставе. Щелчки слышны не только
пациенту, но и окружающим, что приводит к определенным неудобствам при приеме
пищи в общественных местах. Щелкающий сустав может продемонстрировать пациент
по просьбе врача, придавая нижней челюсти вынужденное положение. Хруст в
суставе обусловлен деформацией суставных поверхностей при различных
заболеваниях, уменьшением количества суставной жидкости. Шум трения так же
связан с уменьшением внутрисуставной смазки.
Иногда возникают жалобы на окклюзионные нарушения, которые
проявляются невозможностью плотно сомкнуть зубные ряды, откусить нитку
фронтальными зубами, изменением формы лица. Данные симптомы характерны
системным заболеваниям с хроническим течением (ревматоидный артрит, болезнь
Бехтерева).
Лучевые методы
диагностики
<![if !supportLists]>1. <![endif]>Рентгенография
<![if !supportLists]>2. <![endif]>Компьютерная томография
<![if !supportLists]>3. <![endif]>Магниторезонансная томография
Большое значение в диагностике заболеваний ВНЧС имеют рентгенологические
методы исследования. Особое значение среди них имеют следующие методики:
рентгенография по Пордесу в модификации Парма и по Шюллеру; томография,
зонография, ортопантомография. В последнее время для изучения ВНЧС внедряются
такие высокоэффективные технологии как контрастная артротомография,
рентгеновская компьютерная артротомография, ядерномагнитно-резонансная
компьютерная томография, артроскопия.
Необходимо проводить исследования обоих суставов в положении центральной
окклюзии и при максимально открытом рте.
Обзорная рентгенография дает возможность обнаружить грубые нарушения в
суставе в виде проекционных искажений и наслоения других костей лицевого и
мозгового черепа. Однако с помощью этих исследований можно обнаружить вывих
суставной головки, перелом мыщелкового отростка, выраженные участки остеопороза
или остеосклероза. Томография имеет значительные преимущества так как позволяет
выявить более тонкие изменения сочленяющихся поверхностей. При проведении
профильных снимков глубина среза составляет 2-2,5 см, при фронтальных проекциях
- 11-13 см.
В настоящее время в различных разделах рентгенологии все более широко
используется послойная рентгенография с малым углом качания трубки -
зонография. В отличие от томографии, она позволяет выделить толстый слой
объекта, то есть зону, имеющую в ширину от 1,5 до 2,5 см, и является чем-то
средним между рентгено- и томографией. Наряду с избавлением от мешающих теневых
наслоений, преимуществом зонографии является уменьшение числа срезов, нагрузки
на трубку и облучения пациентов. Благодаря толщине среза методика хорошо
передает состояние различных по плотности тканей. На панорамных зонограммах
получается одновременное изображение суставов обоих сторон в иситнной боковой
проекции. Соотношение элементов сочленения, форма и размеры костных суставных
отделов и рентгеновской суставной щели соответствуют истинным.
Характерные рентгенологические показатели нормального сустава
(Н.А.Рабухина, 1994):
<![if !supportLists]>·
<![endif]>четкость и
непрерывность замыкающей суставные фрагменты костей кортикальной пластинки;
<![if !supportLists]>·
<![endif]>суставные
головки располагаются во впадинах либо центрально, либо занимают
верхневнутренний угол: при этом просвет рентгеновской суставной щели либо
одинаков во всех отделах либо более узок в переднем участке;
<![if !supportLists]>·
<![endif]>при открывании
рта с суставной площадкой головки контактирует суставная поверхность впадины в
области верхушки суставного бугорка или начальных отделов его передней
поверхности на уровне средней или задней трети суставной головки;
При более переднем смещении суставной головки по отношению к суставному
бугорку, но сохранении какого-либо контакта следует думать о подвывихе. Полное
отсутствие контакта между суставными поверхностями соответствует вывиху
суставной головки.
С помощью зонографии ВНЧС в центральной окклюзии и при функциональной
пробе можно предположить о положении суставного диска (поскольку сам диск
остается невидимым). Более узкий задний или верхний отдел суставной щели при
сомкнутых челюстях может свидетельствовать об избыточном смещении внутрисуставного
диска кпереди, а при не вправляемом переднем вывихе диска он может блокировать
движения суставной головки при функциональной пробе (она не доходит до вершины
суставного бугорка, оставаясь на переднем скате).
Рентгенологические изменения могут быть односторонними и двусторонними и
различаться по степени выраженности.
В диагностике внутрисуставных структурных нарушений важная роль
принадлежит контрастной артротомографии. С помощью этого метода удается
получить важную информацию о смещении, деформации или нарушении целостности
диска. Для контрастирования полостей сустава используются водорастворимые
контрастные вещества: триомбраст, верографин, иодамид и др. При проведении
контрастной артрографии рекомендует придерживаться следующих правил (П.М. Егоров,
1986):
<![if !supportLists]>·
<![endif]>артрографию ВНЧС
выгоднее начинать с нижнего отдела сустава и вводить в него не более 0,5 мл
контрастного вещества;
<![if !supportLists]>·
<![endif]>артрографический
метод исследования может дать дополнительные диагностические сведения при
введении в верхний отдел сустава небольшого количества (до 1 мл) контрастного
вещества;
<![if !supportLists]>·
<![endif]>при
одновременном контрастировании нижней и верхней полости сустава в первую
полость следует вводить не более 0,5 мл, а во вторую - не более 1 мл
рентгеноконтрастного вещества;
<![if !supportLists]>·
<![endif]>контрастное
вещество, введенное в один из отделов сустава, обычно не распространяется в
другой отдел.
Успешному проведению контрастной артрографии способствует достаточный
клинический опыт врача, знание анатомии сустава.
Самое отчетливое изображение элементов сустава дает томография - метод
послойной рентгенографии, позволяющий получить изображение определенного слоя
височно - нижнечелюстного сустава, расположенного на той или иной глубине.
Исследование производится на специальном аппарате - томографе. Наиболее
информативна боковая томография сустава. Больного укладывают на живот. Голову
поворачивают в профиль таким образом, чтобы исследуемый сустав прилегал к
кассете с пленкой. Саггитальная плоскость черепа должна быть параллельна
плоскости стола. Глубина среза : 2 - 2.5 см. Боковая томограмма дает
представление о всех костных элементах сустава и их взаимоотношениях,
отображает соседние отделы черепа, нужные для различных измерений, позволяет по
косвенным признакам (рентгенологической проекции суставной щели) судить о
покровных хрящах и диске, изучить функцию сочленения, структуру сочленованных
поверхностей.
В ортопедической стоматологии томограммы снимают при смыкании челюстей в
центральной окклюзии, а также при физиологическом покое нижней челюсти. Для
получения идентичных томограмм используют специальные приспособления,
фиксирующие голову в определенном положении. Для анализа томограмм проводят
исходную линию, соединяющую нижний край суставного бугорка и наружного
слухового прохода. Из центра суставной головки проводят перпендикуляр и две
линии по углом 45’ , по которым определяют ширину суставной щели в переднем,
верхнем и заднем отделах. Ширину суставной щели между скатом суставного бугорка
и передней поверхностью суставной головки обозначают как передне-суставную
щель, между дном суставной ямки и верхней поверхностью суставной головки - как
верхне-суставную щель, между задней поверхностью суставной головки и
зададне-суставным отростком - как задне-суставную щель.
Рентгенологические методы исследования ВНЧС, по которым можно судить
лишь о грубых изменениях костных структур, до настоящего времени являлись
основными методами диагностики. Поэтому неинвазивная визуализация капсулярно-связочного
аппарата ВНЧС является актуальной проблемой современной стоматологии сегодня.
МР-исследование ВНЧС было выполняется на МР-томографе с напряженностью
магнитного поля 1 Тл. Исследование начинается с выполнения локалайзера
(томограммы), по которой проводилась разметка в аксиальной проекции на уровне
ВНЧС с толщиной среза 3 мм.
Затем проводится 2х-стороннее МР-исследование в сагиттальной проекции.
Плоскость сканирования выбирается перпендикулярно длинной оси мыщелка ВНЧС. При
этом используется импульсная последовательность (SE) и GRE - градиент-эхо
последовательность. Для фиксации нижней челюсти при открытом рте используются
прикусные блоки из силиконового слепочного материала.